LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
A.DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
Stroke adalah suatu penyakit yang menunjukkan adanya kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral dari seluruh system pembuluh darah otak.
Stroke adalah suatu manifestasi neurologik umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat gangguan suplai darah ke otak.
Stroke adalah suatu menifestasi deficit neurologist yang timbul secara mendadak sebagai akibat dari gangguan suplai darah ke otak
B.ETIOLOGI
1.Stroke hemoragik:
a.Hipertensi
b.Perdarahan subaracnoid kerena pecahnya pembuluh darah dalam otak
c.Perdarahan intra serebral
2.Stroke non hemoragik:
a.Thrombus pada pembuluh darah
b.Emboli
c.Kelainan pembekuan darah
d.Factor predisposisi:
e.Merokok
C.TANDA DAN GEJALA
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemi .
D.PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1.Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
2.Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3.Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4.Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen
F.KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:
1.Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2.Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3.Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:
1.Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
2.CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3.Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4.MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
5.Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6.EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7.Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
H.PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1.Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
2.Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
3.Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
A.IDENTITAS PASIEN
B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
C.RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, stroke?
Kebiasaan buruk: Miras, merokok, makanan asin?
Penyakit keturunan: DM?
Operasi: Jantung, pankreas?
D.RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Keluhan utama: Pusing, sesak, mual, muntah?
E.PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN
1.Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Apakah klien tahu tentang penyakitnya?
Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
2.Nutrisi metabolik
Apakah klien merasa mual/muntah?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?
3.Eliminasi
Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?
4.Aktivitas dan latihan
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?
Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?
5.Tidur dan istirahat
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6.Kognitif dan persepsi sensori
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Keluhan gangguan pancaindera?
7.Persepsi dan konsep diri
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
8.Peran dan hubungan dengan sesama
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
9.Reproduksi dan seksualitas
Apakah ada gangguan hubungan seksual klien (mestruasi teratur? Impotensi?)?
10.Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11.Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?
F.PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum :
2.Kesadaran :
3.Tanda-tanda vital :
4.Status gizi :
5.Pemeriksaan Head to toe
a.Kulit, rambut, dan kuku
1)Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
2)Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas
3)Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa
b.Kepala:
1)Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
2)Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
c.Mata
1)Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2)Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.
3)Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.
4)Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5)Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6)Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7)Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8)Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9)Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
10)Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
d.Hidung
1)Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.
2)Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3)Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).
4)Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
e.Telinga
1)Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2)Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3)Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4)Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5)Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.
6)Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).
f.Mulut dan faring
1)Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
2)Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.
3)Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)
4)Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
5)Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
6)Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).
7)Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).
g.Leher
1)Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2)Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3)Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4)Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
5)Palpasi kelenjar tiroid
h.Thorak dan tulang belakang
1)Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).
2)Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).
3)Palpasi adanya krepitus pada kosta
4)Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.
i.Paru posterior, lateral, anterior
1)Inspeksi kesimetrisan paru
2)Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3)Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.
4)Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
5)Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
j.Jantung dan pembuluh darah
1)Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
2)Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).
3)Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
4)Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.
5)Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
k.Abdomen
1)Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)
2)Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
3)Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
4)Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
5)Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
6)Mengukur lingkar perut
l.Genitourinari
1)Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
2)Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.
3)Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.
4)Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
m.Ekstremitas
1)Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
2)Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
3)Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
4)Kaji kemampuan pergerakan sendi
5)Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
6)Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium darah lengkap :
2.EKG :
3.Radiologi :
H.TERAPI
Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?
I.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat.
Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh pusing
Pasien tidak mengeluh sesak napas
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor capillary refill time R/mengetahui status keadaan pasien 3)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 6)Bantu aktivitas klien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 7)Cegah fleksi tungkai R/menghindari penurunan staus kesadaran pasien 8)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 10)Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi R/mempercepat pemulihan kondisi pasien 11)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat proses penyembuhan 2.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas. Tujuan: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Tidak ada buyi napas tambahan Intervensi: 1)Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, iramajenis R/mengetahui pola napas klien 2)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 3)Suction bila perlu R/membersihkan jalan napas 4)Ajarkan teknik batuk efektif R/mengeluarkan sekret yang tertahan 5)Anjurkan minum air hangat R/mengurangi sekret 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi sekret 3.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis. Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh nyeri Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)? R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan 2)Ajarkan teknik distraksi/relaksasi R/mengurangi rasa nyeri 3)Beri posisi nyaman R/untuk mengurangi rasa nyeri 4)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi rasa nyeri 4.Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan sumber informasi. Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit dengan kriteria hasil: Pasien bisa menjelaskan pengertian Bisa menyebutkan penyebab Bisa menyebutkan tanda dan gejala Bisa menyebutkan perawatan Bisa menyebutkan pencegahan Intervensi: 1)Kontrak waktu dengan pasien R/menetapkan waktu untuk pendidikan kesehatan 2)Berikan pendidikan kesehatan R/meningkatkan pengetahuan pasien 3)Evaluasi pengetahuan pasien R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan 4)Anjurkan kepada klien untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan R/mengingatkan kembali pada pasien 5.Hipertermia berhubungan dengan penyakit. Tujuan: Hipertermia teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari R/memenuhi kebutuhan cairan 3)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis R/ mengurangi rasa panas 5)Beri kompres hangat R/vasodilatasi pembuluh darah 6)Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan 6.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard. Tujuan: Penuruanan curah jantung teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak EKG normal Kulit elastis BB normal Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor bunyi napas, bunyi jantung R/mengetahui perubaha napas /bunyi jantung 3)Monitor edema R/mengetahui keadaan pasien 4)Batasi garam sesuai program R/menghindari penimbunan cairan 5)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan program EKG R/mengetahui kelainan jantung 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi obat R/mempercepat proses penyembuhan 7.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada. Tujuan: pola napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bedrest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semifowler R/mencukupi kebutuhan oksigen Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 5)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 8.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakkeimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh lemas Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi bebar kerja pasien 6)Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 7)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9.Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif, pertahanan sekunder tidak adekuat. Tujuan: Pasien tidak mengalami infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24jam dengan kriteria hasil: Daerah tusukan infus tidak ada tanda peradangan Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb) Intervensi: 1)Monitor tanda-tanda peradangan R/untuk melihat tanda-tanda peradangan 2)Monitor pemeriksaan Laboratorium darah R/untuk melihat kandungan darah 3)Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan R/untuk menghindari inos 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Batasi pengunjung R/untuk mencegah inos 6)Rawat luka setiap hari dwengan teknik steril R/mencegah infeksi 7)Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C R/untuk membantu proses penyembuhan luka 8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara R/mempercepat penyembuhan DAFTAR PUSTAKA Tuti Pahria, dkk. 1993. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta: EGC Depkes. 1996. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarapan, Jakarta: Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGC Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC Nanda. 2005. Definisi dan klasifikasi, Jakarta: Prima Medika
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
Stroke adalah suatu penyakit yang menunjukkan adanya kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral dari seluruh system pembuluh darah otak.
Stroke adalah suatu manifestasi neurologik umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat gangguan suplai darah ke otak.
Stroke adalah suatu menifestasi deficit neurologist yang timbul secara mendadak sebagai akibat dari gangguan suplai darah ke otak
B.ETIOLOGI
1.Stroke hemoragik:
a.Hipertensi
b.Perdarahan subaracnoid kerena pecahnya pembuluh darah dalam otak
c.Perdarahan intra serebral
2.Stroke non hemoragik:
a.Thrombus pada pembuluh darah
b.Emboli
c.Kelainan pembekuan darah
d.Factor predisposisi:
e.Merokok
C.TANDA DAN GEJALA
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemi .
D.PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1.Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
2.Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3.Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4.Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen
F.KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:
1.Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2.Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3.Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:
1.Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
2.CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3.Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4.MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
5.Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6.EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7.Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
H.PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1.Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
2.Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
3.Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
A.IDENTITAS PASIEN
B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
C.RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, stroke?
Kebiasaan buruk: Miras, merokok, makanan asin?
Penyakit keturunan: DM?
Operasi: Jantung, pankreas?
D.RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Keluhan utama: Pusing, sesak, mual, muntah?
E.PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN
1.Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Apakah klien tahu tentang penyakitnya?
Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
2.Nutrisi metabolik
Apakah klien merasa mual/muntah?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?
3.Eliminasi
Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?
4.Aktivitas dan latihan
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?
Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?
5.Tidur dan istirahat
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6.Kognitif dan persepsi sensori
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Keluhan gangguan pancaindera?
7.Persepsi dan konsep diri
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
8.Peran dan hubungan dengan sesama
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
9.Reproduksi dan seksualitas
Apakah ada gangguan hubungan seksual klien (mestruasi teratur? Impotensi?)?
10.Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11.Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?
F.PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum :
2.Kesadaran :
3.Tanda-tanda vital :
4.Status gizi :
5.Pemeriksaan Head to toe
a.Kulit, rambut, dan kuku
1)Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
2)Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas
3)Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa
b.Kepala:
1)Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
2)Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
c.Mata
1)Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2)Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.
3)Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.
4)Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5)Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6)Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7)Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8)Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9)Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
10)Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
d.Hidung
1)Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.
2)Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3)Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).
4)Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
e.Telinga
1)Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2)Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3)Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4)Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5)Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.
6)Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).
f.Mulut dan faring
1)Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
2)Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.
3)Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)
4)Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
5)Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
6)Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).
7)Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).
g.Leher
1)Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2)Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3)Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4)Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
5)Palpasi kelenjar tiroid
h.Thorak dan tulang belakang
1)Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).
2)Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).
3)Palpasi adanya krepitus pada kosta
4)Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.
i.Paru posterior, lateral, anterior
1)Inspeksi kesimetrisan paru
2)Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3)Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.
4)Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
5)Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
j.Jantung dan pembuluh darah
1)Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
2)Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).
3)Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
4)Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.
5)Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
k.Abdomen
1)Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)
2)Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
3)Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
4)Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
5)Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
6)Mengukur lingkar perut
l.Genitourinari
1)Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
2)Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.
3)Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.
4)Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
m.Ekstremitas
1)Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
2)Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
3)Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
4)Kaji kemampuan pergerakan sendi
5)Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
6)Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium darah lengkap :
2.EKG :
3.Radiologi :
H.TERAPI
Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?
I.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat.
Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh pusing
Pasien tidak mengeluh sesak napas
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor capillary refill time R/mengetahui status keadaan pasien 3)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 6)Bantu aktivitas klien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 7)Cegah fleksi tungkai R/menghindari penurunan staus kesadaran pasien 8)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 10)Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi R/mempercepat pemulihan kondisi pasien 11)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat proses penyembuhan 2.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas. Tujuan: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Tidak ada buyi napas tambahan Intervensi: 1)Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, iramajenis R/mengetahui pola napas klien 2)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 3)Suction bila perlu R/membersihkan jalan napas 4)Ajarkan teknik batuk efektif R/mengeluarkan sekret yang tertahan 5)Anjurkan minum air hangat R/mengurangi sekret 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi sekret 3.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis. Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh nyeri Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)? R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan 2)Ajarkan teknik distraksi/relaksasi R/mengurangi rasa nyeri 3)Beri posisi nyaman R/untuk mengurangi rasa nyeri 4)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi rasa nyeri 4.Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan sumber informasi. Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit dengan kriteria hasil: Pasien bisa menjelaskan pengertian Bisa menyebutkan penyebab Bisa menyebutkan tanda dan gejala Bisa menyebutkan perawatan Bisa menyebutkan pencegahan Intervensi: 1)Kontrak waktu dengan pasien R/menetapkan waktu untuk pendidikan kesehatan 2)Berikan pendidikan kesehatan R/meningkatkan pengetahuan pasien 3)Evaluasi pengetahuan pasien R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan 4)Anjurkan kepada klien untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan R/mengingatkan kembali pada pasien 5.Hipertermia berhubungan dengan penyakit. Tujuan: Hipertermia teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari R/memenuhi kebutuhan cairan 3)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis R/ mengurangi rasa panas 5)Beri kompres hangat R/vasodilatasi pembuluh darah 6)Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan 6.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard. Tujuan: Penuruanan curah jantung teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak EKG normal Kulit elastis BB normal Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor bunyi napas, bunyi jantung R/mengetahui perubaha napas /bunyi jantung 3)Monitor edema R/mengetahui keadaan pasien 4)Batasi garam sesuai program R/menghindari penimbunan cairan 5)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan program EKG R/mengetahui kelainan jantung 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi obat R/mempercepat proses penyembuhan 7.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada. Tujuan: pola napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bedrest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semifowler R/mencukupi kebutuhan oksigen Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 5)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 8.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakkeimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh lemas Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi bebar kerja pasien 6)Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 7)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9.Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif, pertahanan sekunder tidak adekuat. Tujuan: Pasien tidak mengalami infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24jam dengan kriteria hasil: Daerah tusukan infus tidak ada tanda peradangan Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb) Intervensi: 1)Monitor tanda-tanda peradangan R/untuk melihat tanda-tanda peradangan 2)Monitor pemeriksaan Laboratorium darah R/untuk melihat kandungan darah 3)Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan R/untuk menghindari inos 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Batasi pengunjung R/untuk mencegah inos 6)Rawat luka setiap hari dwengan teknik steril R/mencegah infeksi 7)Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C R/untuk membantu proses penyembuhan luka 8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara R/mempercepat penyembuhan DAFTAR PUSTAKA Tuti Pahria, dkk. 1993. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta: EGC Depkes. 1996. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarapan, Jakarta: Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGC Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC Nanda. 2005. Definisi dan klasifikasi, Jakarta: Prima Medika
Tidak ada komentar:
Posting Komentar